Umboðsmaður Alþingis hefur sent frá sér álit í máli langveikrar ungrar konu sem kvartaði vegna staðfestingar Úrskurðarnefndar velferðarmála á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn konunnar um endurgreiðslu kostnaðar vegna skurðaðgerðar sem hún gekkst undir í Þýskalandi. Er það álit umboðsmanns að ekki hafi verið nægilega vandað vel til verka í úrskurði nefndarinnar og leggur því fyrir nefndina að taka málið fyrir að nýju óski konan eftir því. Athygli vekur að bæði Sjúkratryggingar og Úrskurðarnefnd velferðarmála lögðu mikla áherslu á að það hefði þurft að leita samþykkis stofnunarinnar fyrir aðgerðinni áður en hún var gerð, til að fá kostnaðinn endurgreiddan
Málið er rakið all ítarlega í áliti umboðsmanns en úrskurður nefndarinnar féll í nóvember 2022. Synjun hennar var byggð einkum á því að aðgerðin sem gerð var á konunni hafi ekki verið nauðsynleg og vísaði þar til reglugerðar um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan annars EES-ríkis en Íslands. Einnig var í kvörtun konunnar byggt á því að nefndin hafi ekki rannsakað málið með nægilega ítarlegum hætti.
Í úrskurðinum segir að konan sé fædd 2006 og verður hún því 18 ára á þessu ári, en ekki kemur fram á hvaða tíma ársins hún er fædd. Í kvörtun hennar til umboðsmanns kemur fram að hún hafi átt við heilsufarsvanda að stríða frá átta ára aldri. Sjúkdómseinkenni hennar hafi verið stopul í upphafi en síðan aukist verulega, orðið viðvarandi í nóvember 2020 og ógnað lífi hennar. Þá er einkennum hennar og sjúkrasögu lýst og tekið fram að rétt greining eða lækning hafi ekki fengist hér á landi þrátt fyrir margar heimsóknir til sérfræðilækna frá árinu 2016, bæði á sviði barnalækninga og meltingarlækninga.
Konan og foreldrar hennar hafi leitað til meltingar- og barnasérfræðings í Þýskalandi haustið 2021, þegar hún var 15 ára. Sá sérfræðingur hafi talið nauðsynlegt að gera umrædda aðgerð á henni og fyrir því hafi hann fært rök í læknabréfi. Það bréf hafi verið lagt fram með umsókn til Sjúkratrygginga, í lok árs 2021, um endurgreiðslu á kostnaði við aðgerðina. Þeirri umsókn hafi síðan verið hafnað í mars 2022.
Var það einkum gert á grundvelli þess að aðgerðinni hafi verið flýtt vegna einkenna konunnar, en ekki bráðs vanda, og því geti hún ekki talist bráðaaðgerð og þar að auki hafi fyrir fram samþykkis ekki verið leitað eins og reglur fyrir sjúkratryggða hér á landi um brýna meðferð og læknisþjónustu yfir landamæri kveði á um.
Lögmaður konunnar taldi blasa við að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki kynnt sér gögn um heilsu konunnar og óskaði eftir frekari rökstuðningi.
Vísuðu Sjúkratryggingar til þess að ekkert kæmi fram í læknabréfinu sem rynni stoðum undir það að um bráðaaðgerð hafi verið að ræða.
Úrskurðarnefnd velferðarmála staðfesti synjun Sjúkratrygginga ekki síst á grunni þess að sótt hafi verið um endurgreiðsluna eftir á þegar konan hafi ekki lengur verið inniliggjandi á sjúkrahúsi. Sækja hafi átt um endurgreiðsluna fyrir fram og því uppfylli konan ekki skilyrði reglugerða um endurgreiðslu vegna heilbrigðisþjónustu sem sótt er erlendis.
Í álitinu eru rakin ítarlega samskipti umboðsmanns Alþingis við úrskurðarnefnd velferðarmála vegna málsins. Óskaði umboðsmaður eftir rökum fyrir því að aðgerðin hafi ekki verið talin bráðnauðsynleg en í læknabréfinu hafi komið skýrt fram að heilsa ungu konunnar hafi verið það slæm að aðgerðin hafi ekki þolað bið.
Nefndin benti hins vegar á að samkvæmt læknabréfinu hefði heilsa konunnar verið á þessu stigi í tæpt ár áður en aðgerðin var gerð og ekki breyst það mikið fyrir aðgerðina að hægt væri að flokka hana sem bráðnauðsynlega.
Umboðsmaður tók ekki afstöðu til læknisfræðilegra raka málsins en einblíndi fremur á málsmeðferðina sjálfa.
Það er niðurstaða hans að Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni í málinu með fullnægjandi hætti í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga. Vísar umboðsmaður meðal annars til þess að skort hafi á gagnaöflun með tilliti til sjúkrasögu konunnar, nánari skýringa hafi ekki verið leitað hjá lækninum sem gerði aðgerðina og ekki hafi heldur verið lagt mat á áhrif þess á heilsu konunnar að fyrir fram samþykkis hefði verið leitað fyrir aðgerðinni.
Umboðsmaður segir rökstuðning skorta fyrir því að það hafi samræmst lögum, sérstaklega kröfum um meðalhóf, að líta svo á að konunni hafi verið fært að leita fyrir fram samþykkis fyrir aðgerðinni.
Því leggur umboðsmaður Alþingis það fyrir Úrskurðarnefnd velferðarmála að taka mál konunnar fyrir að nýju óski hún eftir því og leysi þá úr málinu samkvæmt þeim sjónarmiðum sem rakin eru í álitinu.
Álit umboðsmanns Alþingis í heild sinni er hægt að nálgast hér.
