Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni móður um endurgreiðslu vegna tíma hjá lýtalækni sem syni hennar, sem er undir lögaldri, var vísað í. Hafði hjúkrunarfræðingur á ónefndri heilsugæslu beint mæðginunum þangað en ekki getið þess að tíminn fengist ekki endurgreiddur nema að með fylgdi tilvísun frá heilsugæslunni. Um þremur vikum eftir að beiðni konunnar var hafnað var tilvísanakerfið fyrir börn afnumið.
Sjúkratryggingar höfnuðu í júní á þessu ári beiðni móðurinnar um greiðsluþátttöku á grundvelli þess að stofnunin hefði ekki heimild til að endurgreiða tíma barns hjá lýtalækni þar sem ekki hafi verið til staðar tilvísun frá heilsugæslu.
Móðirin kærði synjunina í kjölfarið til nefndarinnar. Hún sagðist hafa komið á vaktina, með son sinn, á viðkomandi heilsugæslu. Læknir þar hafi lítinn tíma haft til að sinna drengnum og ekki getað gert neitt í því sem amaði að honum en gefið honum nýjan tíma viku síðar. Það leist móðurinni illa á og segist hún í kjölfarið hafa fylgt leiðbeiningum hjúkrunarfræðings á stöðinni og farið með drenginn til lýtalæknisins þar sem hann hafi fengið strax tíma.
Sagði móðirin að enginn hafi sagt að hún þyrfti tilvísun og hafi hún því þurft að greiða fullt verð fyrir tímann þar sem aðgerð, vegna þess sem hrjáði drenginn, hafi verið skipulögð. Lýtalæknirinn hafi bent henni á tilvísunina og hún hafi hringt strax á heilsugæsluna. Hún hafi ekki þurft að greiða fyrir aðgerðina en eftir standi upphæðin fyrir tímann sjálfan þar sem tilvísunin hafi ekki verið komin.
Sagðist móðirin vera ósátt við að hún hafi ekki verið látin vita um að hún þyrfti tilvísun, að ekki sé þá endurgreitt fyrir tímann sjálfkrafa því tilvísunin ætti að gilda fyrir alla tímana sem eigi við þetta ástand drengsins og aðgerðina sem hann þurfti að gangast undir. Óskaði hún eftir því að tillit væri tekið til þess og tíminn endurgreiddur. Sjúkratryggingar Íslands neituðu meðan vísan í að tilvísunin hafi ekki verið komin fyrir tímann. Tilvísunin hafi ekki verið á ábyrgð hennar þar sem hún hafi fylgt leiðbeiningum um mikilvægi þess að fá aðstoð sem fyrst fyrir drenginn sem hafi ekki getað gengið.
Sjúkratryggingar vísuðu til ákvæða reglugerðar um tilvísun fyrir börn þar sem kom meðal annars fram að ef heimilis- eða heilsugæslulæknir teldi þörf á að barn fengi sérhæfða heilbrigðisþjónustu skyldi hann gefa út tilvísun. Sagði stofnunin að því miður hafi móðirin ekki fengið nægilega skýrar upplýsingar frá heilsugæslu um greiðsluþátttöku í tíma barns hjá sérgreinalækni, lýtalækni í þessu tilfelli, og þörf á tilvísun. Sjúkratryggingar hafi ekki haft heimild til greiðsluþátttöku í umræddum tíma barns hjá lýtalækni þar sem ekki hafi legið fyrir tilvísun.
Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála er vísað til reglugerðar um tilvísun fyrir börn og þágildandi ákvæðis reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, um að að fyrir hverja komu til sérgreinalæknis greiði börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára, með tilvísun, ekkert gjald en annars 1/3 af almennu gjaldi sjúkratryggðra. Ljóst sé því að endurgreiðsla hafi verið háð því að tilvísun væri til staðar og því sé synjun Sjúkratrygginga staðfest. Beindi nefndin því þó til móðurinnar að hún gæti kvartað yfir gæðum heilbrigðisþjónustunnar sem hún og sonur hennar fengu til embættis landlæknis.
Þann 1. júlí síðastliðinn, um þremur vikum eftir að kæra móðurinnar var lögð fram var aftur á móti tilvísanakerfi fyrir börn vegna heilbrigðisþjónustu afnumið og ætti því sambærilegt mál ekki að koma upp aftur. Þjónusta sérgreinalækna á Íslandi verður framvegis gjaldfrjáls fyrir börn.
