Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn eldri manns um greiðsluþátttöku vegna skurðaðgerðar á augasteini sem hann þurfti að gangast undir. Var aðgerðin sögð bráðnauðsynleg af augnlækni á Landspítalanum og að hefði hún ekki verið gerð sem fyrst hefði verið veruleg hætta á því að maðurinn yrði blindur. Aðeins einn læknir á landinu var sagður hafa getað framkvæmt aðgerðina, sem kostaði um eina milljón króna, en hann starfaði á einkastofu sem var ekki með samning við Sjúkratryggingar.
Í kærunni krafðist maðurinn þess að réttur hans til greiðsluþátttöku í kostnaði að fjárhæð 991.400 krónur eða sá hluti sem félli undir reglur stofnunarinnar um greiðsluþátttöku yrði viðurkenndur.
Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttöku á þeirri forsendu að um væri að ræða lýtalækningu, sem væri röng og ósamrýmanleg bæði læknisfræðilegum staðreyndum og lögum um sjúkratryggingar.
Í kærunni kom fram að í læknabréfi augnlæknis á Landspítalanum væri tíundað að gervilinsa í hægra auga mannsins hafi færst úr stað með þeim afleiðingum að hann hafi snögglega misst sjón á betra auga sínu. Maðurinn hafi verulega skerta sjón á vinstra auga vegna aldurstengdra hrörnunarbreytinga á augnbotni. Þannig hafi verið hætta á að hann yrði alveg sjónlaus yrði ekki gripið tafarlaust inn í. Augnlæknir Landspítalans hafi staðfest í þessu læknabréfi að aðeins einn sérfræðingur, sem starfar á einkarekinni læknastofu, á landinu framkvæmi þessa tegund aðgerðar. Aðrir læknar með samning við Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft tök á að framkvæmda aðgerðina á þeim tíma og tafir hefðu getað valdið varanlegum sjónmissi.
Var í kærunni ítrekað að augnlæknirinn á Landspítalanum hafi talið aðgerðina bráðnauðsynlega og sent manninn sérstaklega til umrædds sérfræðings á einkastofunni.
Sagði í kæru mannsins að það væri þar af leiðandi alls ekki rétt hjá Sjúkratryggingum að um lýtaaðgerð hefði verið að ræða og einnig var bent á að hefði maðurinn misst sjónina endanlega hefði hann þurft að fara á hjúkrunarheimili sem hefði reynst samfélaginu mun dýrara en að hann gæti áfram búið heima hjá sér. Það væri einnig firra hjá Sjúkratryggingum að halda því fram að hann hefði getað leitað sér lækninga erlendis. Maðurinn hafi verið með skerta hreyfigetu og versnandi sjón og læknir Landspítala hafi sérstaklega ráðlagt gegn ferðalögum. Að vísa sjúklingi í slíkum aðstæðum til erlendra úrræða væri bæði ómannúðlegt og í andstöðu við jafnræðis- og meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar.
Voru í kærunni einnig gerðar margvíslegar athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga.
Sjúkratryggingar sögðu í sínum andsvörum að það væri rangt sem haldið væri fram í kærunni að umsókn um greiðsluþátttöku hafði verið hafnað á grundvelli þess að um lýtaaðgerð hafi verið að ræða. Þvert á móti hafi umsókninni verið hafnað þar sem hún hafi ekki verið lögð fram áður en aðgerðin var gerð og þar að auki væri umrædd læknastofa ekki með samning við stofnunina um augasteinsaðgerðir.
Sögðu Sjúkratryggingar einnig að læknabréfið frá Landspítalanum hefði verið skrifað fjórum mánuðum eftir að aðgerðin var gerð en augnlæknum ætti að vera vel kunnugt um að sækja þyrfti fyrir fram um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í aðgerðum eins og þessari.
Var einnig í andsvörum Sjúkratrygginga haft eftir yfirlækni augndeildar Landspítalans að ekki væru skráðar í kerfi spítalans komur á deildina í tengslum við aðgerðina og heldur ekki nein tilvísun. Þar að auki samræmdist það ekki verklagi augndeildar að vísa einstaklingum í aðgerð á þennan hátt, þar sem það væri vel þekkt hvernig samningum um augnaðgerðir við Sjúkratryggingar Íslands væri háttað og einnig að væri ekki aðgerð í boði á Landspítala þá væri hægt að sækja um aðgerð erlendis, jafnvel með skömmum fyrirvara. Læknabréfið hafi einnig verið skrifað frá læknastofu þar sem læknirinn sem hafi ritað það starfi meðfram starfi sínu á Landspítalanum.
Sögðu Sjúkratryggingar að í ljósi þess að enginn samningur væri til staðar við læknastofuna þar sem aðgerðin var gerð væri stofnuninni einfaldlega ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við aðgerðina.
Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála segir að ekki séu nægileg gögn til staðar til að sanna þá fullyrðingu mannsins að honum hafi ekki verið leiðbeint með fullnægjandi hætti af Sjúkratryggingum um að nauðsynlegt væri að senda inn formlega umsókn. Upptökur af símtölum milli mannsins og stofnunarinnar séu ekki lengur til. Ljóst sé hins vegar að stofnunin hafi ekki uppfyllt ákvæði stjórnsýslulaga með því að hafa látið það hjá líðast að tilkynna manninum það með formlegum hætti að synjunin stæði óhögguð, eftir að málið var tekið til endurskoðunar. Það dugi þó ekki til að ákvörðunin verði felld úr gildi. Ljóst sé að ekki sé heimild í lögum fyrir því að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði vegna aðgerða hjá aðilum sem séu ekki með samninga við stofnunina. Synjunin er því staðfest.
