Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn konu um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis. Konan varð ófrísk í kjölfar frjósemismeðferðar erlendis en þurfti áður að gangast undir læknismeðferð vegna gruns um sýkingu í legi. Þarf því konan að greiða fyrir síðarnefndu meðferðina að fullu, ekki kemur fram hversu há upphæðin er en hún og eiginmaður hennar sögðu að málið snerist ekki um upphæðina heldur málsmeðferð Sjúkratrygginga.
Líklega er upphæðin þó há þar sem læknismeðferð erlendis fyrir þá sem eru ekki sjúkratryggðir í viðkomandi landi er yfirleitt dýr.
Ekki eru allar dagsetningar gefnar upp í úrskurðinum og því ekki fyllilega ljóst hvort barnið er fætt. Umsóknin var lögð fram í apríl á síðasta ári en synjunin barst í júlí og var hún kærð í ágúst.
Fram kemur meðal annars í kærunni að konan og eiginmaður hennar hafi glímt við frjósemisvanda og fyrst leitað meðferða hérlendis en þegar þær hafi ekki borið árangur hafi þau leitað erlendis til viðurkennds meðferðaraðila á svið frjósemismeðferða. Það hafi á endanum borið árangur og þau hjónin ættu því von á barni. Konan hafi hins vegar farið áður en kom að því í legspeglun hjá meðferðaraðilanum og í spegluninni hafi komið fram vísbendingar um sýkingu í leginu. Hún og eiginmaðurinn hafi í kjölfarið verið sett á sýklalyfjakúr og hún hafi síðan sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna legspeglunarinnar.
Konan andmælti synjun Sjúkratrygginga og sagði það rangt hjá stofnuninni að ekki væri greiðsluþátttaka í sambærilegri aðgerð á Íslandi. Hún hefði áður fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna fyrri legspeglunar hjá sama aðila. Þá hafi Sjúkratryggingar vísað til þess að um væri ræða sömu rannsókn sem gefið hefði sömu niðurstöður. Þá hafi hún framvísað læknisvottorði frá meðferðaraðilanum þar sem fram hafi komið að síðari legspeglunin hefði reynst nauðsynleg og því hafi ekki verið um endurtekningu að ræða. Sjúkratryggingar hafi enn á ný synjað þátttöku og sagt engin ný gögn verið lögð fram en ekkert minnst á vottorðið. Vildi konan meina að Sjúkratryggingar hefðu brotið gegn rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Rökstuðningur hafi heldur ekki verið fullnægjandi. Meðalhófi hafi sömuleiðis ekki verið beitt og ekkert tillit tekið til læknisfræðilegra gagna.
Synjunin hafi á mismundandi stigum byggt á þremur ólíkum forsendum. Það samræmdist ekki lögmætum stjórnsýsluháttum eða andmælarétti hennar.
Aðgerðin hefði ekki verið hluti af frjósemismeðferðinni heldur forsenda þess að hún gæti hafist og umrædd aðgerð félli undir lög um sjúkratryggingar og reglugerð um rétt sjúkratryggðra til að sækja þjónustu í öðru EES-ríki.
Konan minnti á að hún hefði áður fengið umsókn um greiðsluþátttöku vegna legspeglunar samþykkta og því væri um ósamræmi að ræða. Tók konan skýrt fram í kærunni að málið snerist ekki fyrst og fremst um þá fjárhæð sem um ræði í umsókn um greiðsluþátttöku. Sú fjárhæð væri aðeins brotabrot af þeim verulega beina kostnaði sem hún og eiginmaður hennar hafi lagt út fyrir vegna margra ára frjósemismeðferða, bæði innanlands og erlendis. Ástæða þess að þau hafi engu að síður lagt í þá vinnu að fylgja þessu máli eftir sé að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands í málinu hafi, að þeirra mati, verið ófullnægjandi, illa rökstudd og byggð á breytilegum forsendum sem skapi óvissu um réttarstöðu sjúkratryggðra einstaklinga.
Í andsvörum Sjúkratrygginga Íslands kom meðal annars fram að stofnunin hefði ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna legspeglunarinnar þar sem hún væri hluti af frjósemismeðferðinni og ekki væri greitt sérstaklega fyrir rannsóknir sem tengdust slíkum meðferðum og það gilti bæði hérlendis og erlendis. Þar að auki færðu Sjúkratryggingar rök fyrir því að þessi síðari legspeglun hefði verið óþörf.
Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur hins vegar ekki undir það með Sjúkratryggingum að legspeglunin hafi verið hluti af þeirri tæknifrjóvgun sem konan hafi gengist undir. Því væru ekki skilyrði til að synja greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að konan hafi fullnýtt þann styrk sem hún átti rétt á vegna frjósemismeðferða.
Hins vegar tekur nefndin undir það að ekki hafi verið færð fullnægjandi læknisfræðileg rök fyrir nauðsyn þessarar síðari legspeglunar sem konan gekkst undir og því séu skilyrði laga fyrir greiðsluþátttöku ekki uppfyllt.
Synjun Sjúkratrygginga er þar af leiðandi staðfest og því þarf konan að greiða alfarið sjálf fyrir speglunina.
