Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur sent frá sér lokaskýrslu um flugslys sem varð í febrúar 2022 þegar eins hreyfils flugvél af gerðinni TF-ABB, með íslenskan flugmann og þrjá erlenda farþega innanborðs, lenti á Þingvallavatni. Afleiðingarnar urðu þær að allir fjórir sem um borð voru létust. Skýrslan er mjög ítarleg en í henni kemur meðal annars fram að símtal hafi borist til Neyðarlínunnar úr síma eins farþeganna en þar sem það slitnaði án þess að heyrðist nokkurn tímann í eiganda símans eða öðrum hafi Neyðarlínan ekki talið sig hafa yfir nægum fjölda starfsmanna að ráða til að fylgja símtalinu eða öðrum slitnum símtölum eftir en nokkurn tíma tók að staðsetja flugvélina eftir að ljóst var að hún væri horfin.
Meginniðurstöður skýrslunnar eru þær að ekki sé hægt að slá því föstu hvort vélinni hafi verið lent viljandi á vatninu og flugmaður þar með ofmetið þykkt íssins eða hvort hann hafi neyðst til að lenda á vatninu. Orsök slyssins var sú að ísinn á vatninu bar ekki þunga flugvélarinnar en í skýrslunni segir að sennilega hafi ýmsir mannlegir þættir og tilgangur ferðarinnar að búa til myndefni átt sinn þátt í að flugið var lækkað með þessum afleiðingum.
Þegar kemur að símtali úr síma eins farþegans til Neyðarlínunnar segir í skýrslunni að símtalið hafi borist klukkan 11:51:21 umræddan dag. Símstöð Neyðarlínunnar hafi sett símtalið í bið í 13 sekúndur, en þá hafi það verið áframsent á neyðarvörð, sem svaraði því klukkan 11:51:35. Hafi upptakan af samtalinu við neyðarvörð Neyðarlínunnar verið um 8 sekúndna löng og símtalinu verið slitið klukkan 11:51:44. Vart þarf að taka fram að neyðarvörður gat ekki vitað á þessum tímapunkti um hversu alvarlegt atvik var að ræða.
Í skýrslunni segir enn fremur að ástæða þess að kerfi Neyðarlínunnar hafi sett símtalið á bið hafi verið sú að á þessum tímapunkti hafi allir neyðarverðir verið uppteknir við önnur símtöl og ný símtöl sett því sjálfkrafa í bið. Sérstaklega er tekið fram að áður en símtali er svarað af neyðarverði liggi ekki fyrir nein vitneskja um eðli eða alvarleika atvika. Engin forgreining fari fram áður en neyðarvörður svarar símtalinu.
Telur rannsóknarnefndin að símtalið við Neyðarlínuna hafi líklega verið stuttu eftir að flugvélin sökk. Á upptöku af símtalinu hafi ekki heyrst nein greinileg samskipti önnur en svörun neyðarvarðar.
Í skýrslunni kemur fram að engin eftirfylgni vegna símtalsins hafi átt sér stað af hálfu Neyðarlínunnar. Málið hafi lokast sjálfkrafa í kerfi Neyðarlínunnar klukkan 15:01:53 þennan sama dag.
Neyðarlínan sé ekki með formlegt verklag um að hringja til baka (e. call back policy) í tilfelli slitinna símtala eða þegar engin greinileg samskipti heyrist. Í sumum slíkum tilfellum sé símtölunum þó fylgt eftir ef annað slíkt símtal berst, staðsetning berst eða ef símtalið uppfyllir önnur óformleg viðmið Neyðarlínunnar, sem ekki voru rakin sérstaklega í skýrslunni.
Við rannsóknina á slysinu hafi komið í ljós að ástæðan fyrir því að almennt sé ekki hringt til baka í tilfellum slitinna símtala sé sú að mikill fjöldi slíkra símtala berist Neyðarlínunni á degi hverjum. Samkvæmt Neyðarlínunni hafi innhringingar sem ekki urðu að samtölum verið tæplega 21.000 talsins árið 2023, þar af hafi innhringingar sem vöruðu í 7-8 sekúndur verið rúmlega 3.200 talsins. Neyðarlínan telji sig ekki hafa nægilegan fjölda starfsmanna til þess að fylgja öllum þessum tilfellum eftir og segir í skýrslunni að eftirfylgni slíkra símtala myndi kalla á allt annað umfang í starfsemi Neyðarlínunnar en nú er.
Í skýrslunni kemur fram að Neyðarlínan hafi ekki breytt verklagi sínu í kjölfar þessa símtals og ofan á slitin símtöl hafi nú bæst að Neyðarlínunni berist einnig sjálfkrafa símtöl vegna árekstrarskynjunar (e. crash detection) frá Iphone símum.
Rannsóknarnefnd samgönguslysa telur þó að sennilega hafi verið ómögulegt að bjarga lífum flugmannsins og farþega flugvélarinnar þrátt fyrir að símtalinu til Neyðarlínunnar hefði verið fylgt eftir, miðað við aðstæður við Þingvallavatn og þá staðreynd að ísinn á vatninu hafi gefið sig undan þunga flugvélarinnar. Hafi þar kuldi Þingvallavatns skipt mestu en þegar slysið átti sér stað var 8 stiga frost og hitinn í vatninu líklega um frostmark.
Rannsóknarnefndin gerir nokkrar tillögur til úrbóta í hinum ýmsu öryggisþáttum sem við sögu komu í slysinu. Þegar kemur að þætti Neyðarlínunnar beinir nefndin því til hennar að bæta eftirfylgni vegna símhringinga sem eiga sér stað án skýrrar tjáningar þess sem hringir.
Skýrsluna í heild er hægt að nálgast hér.
