Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í málum tveggja einstaklinga sem sóttust eftir greiðsluþátttöku í lyfjagjöf við ofþyngd með lyfinu Wegovy, sem einnig er þekkt sem Ozampic. Báðum var synjað um útgáfu lyfjaskírteinis, annars vegar þar sem umsækjandi þótti ekki nægilega veikur og hins vegar þar sem umsækjanda hafði ekki tekist að léttast nægilega mikið.

Annars vegar var um að ræða konu sem var með rúmlega 52 í BMI-stuðli áður en hún fór í magaermisaðgerð. Eftir aðgerðina komst hún niður í stuðulinn 40,5. Hún glímdi við ýmsa kvilla sem þyngdin hafði neikvæð áhrif á, svo sem gigt og stoðkerfisvanda. Samkvæmt vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands þurfa þeir sem fá samþykkt lyfjaskírteini fyrir Wegovy að vera með BMI yfir 45 ásamt lífsógnandi þyngdartengdum fylgikvillum eða BMI yfir 35 ásamt mjög alvarlegum lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómum.

Mjög alvarlegir lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómar væru sjúkdómar á borð við alvarlega hjartasjúkdóma, staðfestan kransæðasjúkdóm, alvarlegan lifrar- eða nýrnasjúkdóm, alvarlegan geðsjúkdóm þar sem langtímameðferð með geðrofslyfjum hefur valdið marktækri þyngdaraukningu eða þegar um er að ræða vanöndun vegna offitu. Læknar konunnar tóku fram hún þyrfti að léttast til að komast í aðgerð vegna fótaskekkju, að hún væri á lyfjum sem valda þyngdaraukningu og að hún þorði ekki að taka inn nauðsynleg geðlyf af ótta við að þyngjast meira. Læknar tóku fram að konan uppfyllti skilyrði til greiðsluþátttöku við magahjáveituaðgerð en að mati lækna hentaði meðferð með Wegovy líkama hennar betur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála tók fram að ekkert af þeim vanda sem konan glímdi við gæti talist mjög alvarlegur lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómur. Mögulega hefði hún átt rétt á greiðsluþátttöku ef BMI-stuðull hennar væri enn yfir 45. Synjun Sjúkratrygginga Íslands var því staðfest.

Hins vegar var um að ræða karlmann sem var hafnað um lyfjaskírteini. Maðurinn glímdi við offitu ásamt sykursýki af tegund 2, of háan blóðþrýsting, járnójafnvægi og fleira. Maðurinn var með BMI-stuðulinn 40. Hann hafði áður fengið gefið út lyfjaskírteini til sex mánaða en samkvæmt vinnureglum er aðeins samþykkt að endurnýja lyfjaskírteini ef skírteinishafi hefur sýnt fram á þyngdartap upp á að minnsta kosti 5% af vigt. Maðurinn hafði misst 3 kg á sex mánuðum sem var aðeins 2,6 prósenta þyngdartap. Úrskurðarnefndin taldi að þar sem skilyrði vinnureglnanna hefðu ekki verið uppfyllt hefði verið rétt að synja manninum um endurnýjun lyfjaskírteinis.