Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni ellilífeyrisþega, sem er karlmaður, um endurgreiðslu vegna tannlæknakostnaðar erlendis. Var beiðninni synjað meðal annars á þeim forsendum að maðurinn hafi ekki verið aldraður í skilningi reglugerðar þegar meðferðin fór fram.

Umsóknin var lögð fram í apríl á þessu ári en synjað í maí og kærði maðurinn synjunina í kjölfarið. Höfnuðu Sjúkratryggingar beiðninni með vísan til þess að þegar meðferðin fór fram hafi maðurinn ekki notið stöðu ellilífeyrisþega, í samræmi við ákvæði reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar, þegar meðferðin fór fram. Einnig var vísað til þess að umsóknin hafi ekki verið lögð fram fyrr en að meðferð lokinni en ekki áður en hún fór fram eins og reglugerðin kveður á um.

Í kæru sinni sagði maðurinn að það væri ekki rétt að hann hefði ekki verið orðinn ellilífeyrisþegi áður en meðferðin fór fram í apríl á þessu ári. Hann hafi byrjað töku ellilífeyris mánuðinn áður.

Í andsvörum sínum ítrekuðu Sjúkratryggingar áður uppgefnar ástæður fyrir synjuninni. Samkvæmt upplýsingum stofnunarinnar hafi maðurinn ekki haft stöðu ellilífeyrisþega þegar umrædd þjónusta var veitt en samkvæmt reglugerðinni eiga þeir sem hafa náð 67 ára aldri eða eru á aldrinum 60-66 ára og njóta ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins rétt á þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Er þessi hópur í reglugerðinni skilgreindur sem aldraðir.

Ekki orðinn 67

Sjúkratryggingar vísuðu einnig til þess að þegar meðferðin fór fram hjá hinum erlenda tannlækni hafi maðurinn ekki verið orðinn 67 ára. Hann hafi því ekki uppfyllt þessi skilyrði reglugerðarinnar fyrir kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga.

Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála segir að það liggi fyrir að maðurinn hafi verið 66 ára þegar meðferðin fór fram og samkvæmt greinargerð Sjúkratrygginga hafi hann ekki á þeim tíma notið ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins. Því næst segir í niðurstöðunni:

„Þar sem kærandi var ekki aldraður í skilningi reglugerðar nr. 766/2024 þegar meðferð fór fram eru ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga.“

Synjun á umsókn mannsins um þátttöku í tannlæknakostnaði erlendis er því staðfest.