Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hefur komist að þeirri niðurstöðu að tryggingafélagi, sem ekki er nafngreint, beri að greiða konu sem varð fyrir slysi á hótelherbergi, þar sem hún dvaldi í ferð á vegum vinnuveitenda síns, fullar bætur úr slysatryggingu launþega. Tryggingafélagið hefur hins vegar neitað því að verða við úrskurði nefndarinnar og vísar til þess að slysið hafi orðið eftir að konan hefði neytt áfengis.
Konuna greindi raunar á við tvö tryggingafélög. Annað hafnaði rétti hennar til bóta úr frítímaslysatryggingu fjölskyldutryggingar og hitt vildi skerða rétt hennar til bóta úr slysatryggingu launþega.
Málsatvikum er lýst þannig í úrskurðinum að konan var stödd á hóteli vegna verkefnis á vegum vinnuveitanda hennar. Verkefnið fól í sér þátttöku starfsfólks í vinnustofum úti á landi. Vegna þessa var ætlast til þess að starfsfólkið dveldi á hóteli yfir helgi og útvegaði vinnuveitandinn hótelgistinguna, mat, drykk o.fl.
Að loknum kvöldverði með samstarfsfólki sínu, í september 2023, hélt konan upp á hótelherbergi. Hún fór í sturtu og ætlaði að ganga út á pall sem var út frá hótelherberginu en hún rann á pallinum og skall með höfuðið í jörðina. Konan hlaut höfuðáverka sem hafa síðan þá haft verulegar afleiðingar á hennar daglega líf. Hún upplýsti bæði tryggingafélögin um, í tilkynningu um slysið, að áfengi hefði verið haft um hönd þetta kvöld.
Tryggingafélagið sem var með slysatrygginu launþega hafnaði því að um vinnuslys væri að ræða heldur væri þarna á ferðinni frítímaslys. Hitt tryggingafélagið hafnaði bótaskyldu á þeim grunni að ekki væri um frítímaslys að ræða heldur vinnuslys. Fyrrnefnda tryggingafélagið ítrekaði síðan þá afstöðu að það teldi ekki að um vinnuslys hafi verið að ræða heldur frítímaslys en bætti við að starfsmenn vinnuveitanda konunnar væru tryggðir í frítíma sínum í samræmi við ákvæði í viðeigandi kjarasamningi. Tryggingafélagið gerði samhliða þessu einnig fyrirvara um að til skoðunar kæmi að skerða eða fella niður bætur úr tryggingunni þar sem konan hefði að eigin sögn verið undir áhrifum áfengis þegar slysið átti sér stað.
Konan taldi ómögulegt að afstaða beggja tryggingafélaga gæti staðist. Aðallega krafðist hún þess að viðurkenndur yrði réttur hennar til fullra og óskertra bóta úr slysatryggingu launþega hjá tryggingafélaginu sem vildi að minnsta kosti skerða bæturnar vegna ölvunar hennar. Til vara krafðist hún þess að viðurkenndur yrði réttur hennar til bóta úr frítímaslysatryggingu hjá hinu tryggingafélaginu.
Meðal gagna sem konan lagði fram voru samskipti hennar við umrætt hótel. Í þeim sagði hún að svo virtist sem hún hefði runnið á verönd hótelherbergisins eins og fótunum hafi verið kippt undan henni og hafi lent með höfuðið á þröskuldinum þar sem hafi verið blóðugt far. Hún hafi dottið aftur fyrir sig og velti fyrir sér hvort það hafi verið einhver motta eða slíkt á veröndinni sem geri pallinn staman en hún hafi verið berfætt. Hún segist hafa drukkið um kvöldið en ekki hafa verið drukkin.
Konan taldi fyrirvara annars tryggingafélagsins um að skerða eða fella niður bætur úr tryggingunni vegna ölvunar ekki halda út frá því einu að hún hafi hakað við að hafa haft áfengi um hönd í tjónstilkynningu. Tryggingafélagið svaraði þessu með því að ítreka að það teldi um frítímaslys að ræða og að ölvunarástand konunnar hafi verið hluti af orsök slyssins. Væri því rétt að skerða skuli bæturnar til hennar um 1/3 sökum ölvunar.
Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum tekur í sinni niðurstöðu ekki undir með konunnni um að fyrirvari tryggingafélagsins vegna ölvunar hennar hafi komið of seint fram. Nefndin segir hins vegar að kjarasamningurinn sem konan starfaði undir setji engin takmörk á slysatryggingu launþega í ferðum á vegum vinnuveitenda. Í skilmálum tryggingarinnar segi einnig að tryggingafélagið greiði bætur vegna slysa sem vátryggðir verði fyrir í ferðum innanlands á vegum vinnuveitenda. Í almennum skilmálum tryggingafélagsins komi aftur á móti fram að ef tjónsatburður verði rakinn til stórkostlegs gáleysis losni félagið úr ábyrgð sinni í heild eða hluta og að í líf- og heilsutryggingum gildi þetta einnig ef afleiðingar tjónsatburðar verði meiri en ella vegna stórkostlegs gáleysis tryggðs. Við mat á ábyrgð skuli líta til sakar hins tryggða, hvernig tjónsatburð bar að og hvort tryggður hafi verið undir áhrifum áfengis eða fíkniefna.
Nefndin segir hins vegar að ákvæði kjarasamningsins og umræddrar slysatryggingar launþega séu orðuð á þann hátt að vátrygging gildi í ferðum innanlands sem utan án þess að tryggingin sé takmörkuð á einhvern hátt. Ekki sé því hægt að komast að annarri niðurstöðu en að hér sé um vinnuslys að ræða. Þá liggi ekki fyrir niðurstaða blóðrannsóknar um áfengismagn í blóði konunnar þegar slysið varð eða morguninn eftir það þó svo að læknisfræðileg gögn tiltaki að blóðsýni hafi verið tekið þá. Tryggingafélagið hafi því ekki sannað stórkostlegt gáleysi konunnar sem leitt geti til skerðingar bóta úr slysatryggingunni gegn orðum hennar sjálfrar þar sem hún segist ekki hafa verið drukkin þrátt fyrir að hafa neytt áfengis þetta kvöld.
Þeim orðum hefur hins vegar bætt við opinbera útgáfu úrskurðarins að tryggingafélagið neiti að fara eftir úrskurði nefndarinnar um að því beri að greiða konunni fullar bætur. Hver rökstuðningur félagsins er fyrir þessu kemur ekki fram.
