Ríkisendurskoðun hefur birt harðorða skýrslu um Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) þar sem fram kemur að stofnunin bregðist ítrekað lögbundnu hlutverki sínu sem kaupandi og eftirlitsaðili með heilbrigðisþjónustu fyrir hönd ríkisins. Skortur á faglegri greiningu, brotakennt eftirlit og veik samningsstaða gagnvart þjónustuveitendum eru meðal þess sem setur stofnunina í vanda – og kallar eftir róttækri uppstokkun.
Sjúkratryggingar Íslands voru stofnaðar árið 2008 með það að markmiði að styrkja ríkið sem kaupanda heilbrigðisþjónustu, tryggja betri nýtingu fjármuna og stuðla að kostnaðargreiningu og hagkvæmni. Í nýrri stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar, sem unnin var á eigin frumkvæði og kynnt Alþingi í júní 2025, kemur hins vegar fram að enn sé langt í land að þessum markmiðum hafi verið náð.
„Sjúkratryggingar hafa enn ekki orðið sá sterki samningsaðili sem að var stefnt,“ segir í skýrslunni. Skortur sé á nauðsynlegri sérfræðiþekkingu og greiningargetu við undirbúning og framkvæmd samninga. Þá vanti einnig markvisst eftirlit með framkvæmd þeirra og mat á árangri.
Í skýrslunni kemur fram að samningar séu í mörgum tilvikum gerðir án þess að fyrir liggi raunhæf þarfagreining eða mat á kostnaði. Það leiði til þess að samningar séu ekki alltaf hagkvæmir eða í samræmi við almannahagsmuni. Þjónustuveitendur, eins og sjálfstætt starfandi sérgreinalæknar, séu oft í sterkari samningsstöðu en Sjúkratryggingar.
Dæmi um þetta eru viðræður við sérgreinalækna á árunum 2018–2023 sem stóðu í sex ár án árangurs. Til að ná samkomulagi þurfti að hverfa frá upphaflegum markmiðum stjórnvalda. Þótt nýr samningur feli í sér ýmis jákvæð ákvæði, svo sem um notkun rafrænna sjúkraskráa og afnám aukagjalda, þá vantar allt kostnaðarmat og nægjanlegt eftirlit með gjaldskrá.
Ríkisendurskoðun bendir sérstaklega á að slíkt fyrirkomulag kunni að hvetja til ofveitingar þjónustu, án þess að raunveruleg þörf liggi að baki.
Eftirlit með samningum hefur verið eitt af meginverkefnum Sjúkratrygginga samkvæmt lögum, en í úttektinni kemur fram að eftirlitsstarfsemi stofnunarinnar hafi ekki orðið sú öfluga eining sem að var stefnt. Eftirlitsdeild sem stofnuð var árið 2021 hefur verið lögð niður og eftirlit fært undir aðrar einingar, en ekki hefur verið mótað nýtt heildstætt fyrirkomulag.
Alvarlegasta athugasemdin í tengslum við eftirlitið lýtur að aðgangi óviðkomandi starfsmanna að persónugreinanlegum upplýsingum úr sjúkraskrám. Slíkt stríðir gegn ákvæðum laga um sjúkratryggingar og persónuvernd.
Að mati Ríkisendurskoðunar skortir skýr verklag, áhættumat og úttektaráætlanir. Samræmi í meðferð mála vantar og í mörgum tilvikum er skjölun ófullnægjandi.
Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar segi fylgja lögbundnu innkaupaferli kemur fram að við kaup á þjónustu – t.d. myndgreiningum og lýðheilsutengdum aðgerðum – hafi lögum og reglugerðum ekki alltaf verið fylgt. Útboð á myndgreiningum, sem ákveðið var árið 2018, hefur til að mynda enn ekki gengið í gegn. Einnig ríkir óvissa um útboðsskyldu vegna heilbrigðisþjónustu sem hefur dregist á langinn og er nú til úrlausnar hjá dómstólum.
Ríkisendurskoðun telur brýnt að móta skýra innkaupaferla og samræma undirbúning samninga til að tryggja jafnræði, gagnsæi og fagleg vinnubrögð.
Leggur eftirlitsstofnunin fram ýmsar tillögur um úrbætur þar sem meðal annars er kallað eftir því að sérfræðingum verði fjölgað, greiningargeta aukin, innkaupaferlar verði skýrari og eftirlit, sér í lagi innra eftirlit, verði eflt. Þá sé brýnt að tryggja að öll vinnsla persónulegra gagna sé í samræmi við lög.
Þá er ábendingum beint til Heilbrigðisráðuneytisins um að styðja betur við stofnunina með meira fjármagni, skerpa á stefnumótunarhlutverki ráðuneytisins og skýra betur ýmsar verklagsreglur innan stofnunarinnar.
Í viðbrögðum sínum við skýrslunni segjast Sjúkratryggingar þegar hafa hafið umbótastarf, meðal annars með breytingum á skipulagi, uppbyggingu nýrra samningateyma og tilkomu gagna- og greiningarsviðs. Samt sem áður er ljóst að innviðir eru ekki nægilega sterkir til að mæta aukinni ábyrgð og verkefnaálagi.
Ríkisendurskoðun segir óskynsamlegt að auka enn á hlutverk SÍ nema stofnunin fái raunverulegt bolmagn til að sinna því sem henni er þegar falið.
„Við teljum að skýr verkaskipting, skýrari stefna og efling bæði samnings- og eftirlitshlutverks séu lykilatriði ef bæta á stöðu Sjúkratrygginga,“ segir í niðurstöðu skýrslunnar.
