Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem synjuðu konu um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún lenti í árið 2017, á þeim forsendum að meira en fimm ár séu liðin frá slysinu. Fram kemur í úrskurði nefndarinnar að konan hafi æ síðan glímt við verki og treyst á lyf til að halda þeim í skefjum og aðstoð vegna þess kostnaðar sem af því hefur hlotist.
Sjúkratryggingar höfðu viðurkennt bótaskyldu vegna slyssins árið 2019. Konan flutti síðar úr landi en flutti hingað til lands aftur og sótti þá um endurgreiðslu lyfjakostnaðar. Umsókninni var hins vegar hafnað á þeim forsendum að meira en fimm ár væru liðin frá slysinu. Kærði hún synjunina í kjölfarið til nefndarinnar.
Fram kemur í kæru konunnar að frá að því að slysið varð hafi hún unnið ötullega að því að fá bót sinna mála og reynt að lifa verkjalausu lífi. Hún hafi farið í tvær aðgerðir. Sú fyrri hafi verið gerð á Landspítalanum og sú síðari árið 2022 í Sviss. Hún hafi byrjað meðferð hjá verkjateymi Landspítala árið 2021 en flutt til Belgíu það ár og í kjölfarið byrjað í meðferð hjá verkjateymi þar í landi.
Konan sagði í kærunni að í kjölfar viðurkenningar Sjúkratrygginga á bótaskyldu hafi hún fengið niðurgreiðslu lyfja sem hún þurfi nauðsynlega á að halda til að geta haldið áfram að vinna og haldið verkjum niðri eins og hægt sé. Í Belgíu hafi þarlent sjúkratryggingakerfi tekið við og þar hafi hún fengið verkjalyf og meðferðir er tengdust slysinu niðurgreidd.
Á síðasta ári hafi hún flutt aftur til Íslands og sé nú komin á ný í umsjá verkjateymis Landspítalans. Fyrsti tíminn hafi kostað 22.761 krónur. Hvorki tíminn hjá verkjateyminu né nauðsynleg verkjalyf séu niðurgreidd af Sjúkratryggingum og stofnunin hafi synjað henni um þátttöku í þeim kostnaði.
Vísaði konan til þeirra sjónarmiða Sjúkratrygginga að kostnaður hennar vegna lyfja og sjúkrahjálpar í kjölfar slyss væri óverulegur í ljósi greiðsluþátttökukerfisins. Hún var hins vegar ósammála því. Ljóst væri að þegar hún þyrfti reglulega að kaupa verkjalyf sem féllu ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga, auk þess sem þátttaka stofnunarinnar í reglulegum sjúkrakostnaði og öðrum lyfjum væri mjög takmörkuð, yrði kostnaðurinn verulegur þegar litið væri til heildakostnaðar hvers árs.
Líta bæri á árlegan heildarkostnað hennar vegna sjúkrahjálpar, þ.e. heimsóknir til verkjateymis Landspítala að lágmarki á þriggja mánaða fresti, og lyfjakostnað í heild sinni.
Sjúkratryggingar sögðu í sínum andsvörum að umsókn konunnar um endurgreiðslu lyfjakostnaðar hefði verið synjað með vísan til þess að meira en fimm ár hefðu þá verið liðin frá slysinu og sú synjun væri byggð á ákvæðum laga um slysatryggingar almannatrygginga.
Í lögunum kæmi fram að kostnaður sem falli til þegar meira en fimm ár séu liðin frá slysdegi, greiðist ekki. Undantekning frá þessu tímamarki sé í lögunum þar sem segi að ef sérstaklega standi á sé heimilt að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda væru skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.
Konan hafi vísað til þessarar undantekningar og byggt það á vottorði heimilislæknis. Núgildandi greiðsluþáttökukerfi Sjúkratrygginga sem tryggi að einstaklingar greiði ekki meira en ákveðna fjárhæð í hverjum mánuði geri það hins vegar að verkum að sjúkrakostnaður konunnar uppfylli ekki undantekningarreglu laganna. Sjúkratryggingar sögðu konuna líka hafa vísað til vottorð frá verkjateymi Landspítalans þar sem fram komi að frá slysinu hafi hún glímt við langvarandi verki og að aðgerðin sem hún fór í á spítalanum 2020 hafi ekki haft nein áhrif á verkina. Sjúkratryggingar sögðust ekki draga í efa að kostnaður konunnar kynni að tengjast slysinu en hann væri óverulegur í ljósi greiðsluþátttökukerfisins. Því yrði ekki séð að sérstaklega stæði á þannig að Sjúkratryggingum væri heimilt að greiða kostnað vegna slyssins lengur en í fimm ár.
Úrskurðarnefnd velferðarmála segir í sinni niðurstöðu það óumdeilt að tengsl séu milli slyssins og þeirra lyfja sem konan hafi óskað eftir endurgreiðslu á. Nefndin telur málefnalegt að líta til alvarleika líkamstjóns, mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku og þess hvort útlagður kostnaður vegna slyss sé mjög mikill við mat á því hvort áðurnefnt skilyrði fyrir undanþágu sé uppfyllt. Í gögnum málsins liggi fyrir kvittanir vegna kaupa konunnar á lyfjum. Með hliðsjón af þeim upplýsingum sem komi fram í þeim gögnum sé það mat nefndarinnar að lyfjakostnaður konunnar sé ekki mjög mikill. Úrskurðarnefndin segist líta til þess að um undantekningu sé að ræða sem skýra beri þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja konunni um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga er þar af leiðandi staðfest.
