fbpx
Laugardagur 17.apríl 2021
Eyjan

Á mannamáli: Tilvísanarkerfið og niðurgreiðslur

Heimir Hannesson
Laugardaginn 20. mars 2021 10:10

mynd/Vilhelm

Ekki missa af Helstu tíðindum dagsins í pósthólfið þitt

Lesa nánar

 Spítalar, heilsugæslur og sjálfstætt starfandi læknar mynda það sem í daglegu tali er kallað íslenska heilbrigðiskerfið. Yfir þessu kerfi trónir svo flókinn vefur laga og reglna sem stýrir starfsemi lækna og greiðsluþátttöku ríkis í lækniskostnaði einstaklinga. DV útskýrir hér íslenska heilbrigðiskerfið, á mannamáli.

Í fyrra runnu 248.827.000.000 krónur til heilbrigðismála á Íslandi, eða um 650 þúsund krónur á mann á ári. Af því fór um helmingur í spítalaþjónustu. Það skal því engan undra að tekist sé á um hvernig þessum aurum er eytt. Á hverju ári eru heilbrigðismálin fyrirferðarmikið bitbein í íslenskum stjórnmálum. Með hverjum nýjum ráðherra í heilbrigðisráðuneytinu koma svo nýjar áherslur, ný frumvörp og fleiri reglugerðir. Á þeim tveimur og hálfum mánuðum sem liðnir eru af þessu ári hafa níu reglugerðir verið settar af heilbrigðisráðherra. Í fyrra voru þær 40. Við þær bætast svo ótal samningar þar sem ríkið, ráðuneytið, Sjúkratryggingar Íslands, heilsugæslan, Rauði krossinn, Krabbameinsfélagið, sjálfstætt starfandi læknar og sjúkraþjálfarar, stéttarfélög heilbrigðisstétta, Landspítalans og annarra sjúkrahúsa og svo ótal fleiri semja sín á milli um kaup og sölu á heilbrigðisþjónustu og auðvitað lög sem Alþingi matreiðir ofan í alla ofangreinda.

Niðurstöðunni verður vafalaust best lýst sem bútasaumsteppi sem hjúkrar og læknar þau þúsund sem veikjast, slasast, eldast, fæða börn, eða þurfa að öðru leyti á læknisaðstoð að halda. Í daglegu tali gengur þetta teppi undir nafninu íslenska heilbrigðiskerfið. Hér er því lýst á mannamáli.

Stoðirnar þrjár

Í grunninn má segja sem svo að „kerfið“ samanstandi af þremur grunnstoðum: Landspítalanum, heilsugæslunum og öðrum minni heilbrigðisstofnunum og svo sjálfstætt starfandi læknum á læknastofum.

Hver stoðin sinnir sínu hlutverki. Heilsugæslunni er ætlað að sinna svokallaðri nærþjónustu við íbúa landsins. Þangað leita þeir sem eru ekki alvarlega veikir og þeir sem eru í reglubundnu eftirliti einhverra hluta vegna, til dæmis vegna þungunar eða heilbrigðisvandamála. Þá voru verkefni er vörðuðu leghálsskimanir nýverið færðar yfir til heilsugæslunnar.

Landspítalinn sinnir svo grunnþjónustu ýmissi. Hann rekur til að mynda bráðamóttöku sem tekur á móti alvarlega veikum eða slösuðum og framkvæmir þar flóknar aðgerðir. Þar fer jafnframt fram rannsóknarstarf hvers kyns samhliða hefðbundnum læknastörfum. Landspítalinn í borginni er nokkurs konar hryggjarstykki í opinbera kerfinu og bakhjarl allra einkarekinna stofa, allra heilsugæsla og sjúkrahúsanna fyrir utan höfuðborgina.

Þriðja stoðin eru svo sjálfstætt starfandi sérfræðilæknar með sínar stofur „úti í bæ“, eins og sagt er. Þessir læknar starfa á grundvelli samnings við Sjúkratryggingar Íslands sem greiða að langmestu leyti þá þjónustu sem þeir veita.

Til viðbótar má svo nefna að ýmis félagasamtök og fyrirtæki veita heilbrigðisþjónustu án þess að tilheyra ofangreindum þremur „stoðum“. Skýrustu dæmi þess efnis eru til að mynda SÁÁ, sem reka meðferðarstöðvar og sjúkrahúsið Vog og hjúkrunarheimilin sem taka við eldri borgurum og þeim sem þurfa umönnun í meiri mæli en hægt er að veita með heimahjúkrun. Þá má einnig nefna Rauða krossinn sem sinnir ýmiss konar sérverkefnum, til dæmis fjölda- og áfallahjálp og gerir það samkvæmt samningi við Almannavarnir ríkisins. Þó að bæði skimun eftir brjóstakrabbameini og leghálskrabbameini hafi nýverið færst til heilsugæslu og spítala gegnir Krabbameinsfélagið enn hlutverki í „kerfinu“. Þá eru sálfræðingar enn utan hins eiginlega „kerfis“ þar sem Sjúkratryggingar Íslands taka ekki, enn sem komið er, þátt í greiðslum. Sjálfstætt starfandi sálfræðingar eru þó óneitanlega hluti af þessum pakka, enda veita þeir nauðsynlega heilbrigðisþjónustu.

Aurinn stýrir flæðinu

Ýmis greiðslu- og greiðsluþátttökukerfi eru í gangi eftir því hvert sjúklingurinn leitar fyrst eða er sendur í kjölfarið. Hvernig þessi greiðslukerfi eru sett upp og samhengisleysi þeirra hefur verið harðlega gagnrýnt undanfarin ár. Þó var mikið framfaraskref stigið þegar samræmt greiðsluþátttökukerfi var tekið upp. Það virkar þannig að sjúklingur greiðir aldrei meira en ákveðið hámark í hverjum mánuði. Það hámark er nú rúmar 27 þúsund krónur og 18 þúsund fyrir aldraða, öryrkja og börn. „Ef kostnaður einstaklings samkvæmt gjaldskrá fyrir þjónustuna nemur samanlagt hærri fjárhæð en mánaðarlegu hámarki greiða Sjúkratryggingar Íslands mismuninn,“ segir á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands. Þegar 27 þúsund króna hámarksgreiðslunni er náð einn mánuðinn tekur við 4.500 króna mánaðarhámark. Sjúklingur greiðir aldrei meira en 77.844 krónur á árinu 2021 fyrir heilbrigðisþjónustu.

Sams konar kerfi er svo utan um lyfjaútgjöld einstaklinga. Hámarksgreiðsla einstaklings fyrir lyf er 62 þúsund krónur á ári, en 41 þúsund ef einstaklingur er eldri borgari, öryrki eða yngri en 22 ára. Sjúkratryggingar taka „rest“, ef svo má segja.

Heilsugæslur hafa sín komugjöld og sínar gjaldskrár. Landspítalinn vinnur þannig að sjúklingurinn greiðir samkvæmt gjaldskrá fyrir komuna auk allra rannsókna sem á honum eru gerðar en innlagnir á spítalann eru gjaldfrjálsar. Heilsugæslur og Læknavaktin hafa einnig sínar gjaldskrár. Sjálfstætt starfandi læknar starfa að öllu jöfnu eftir samningi við Sjúkratryggingar, en þeir samningar hafa nú verið lausir frá því árið 2018 og þegar þetta skrifar virðist lausn á deilu lækna og Sjúkratrygginga ekki í augsýn. Það þýðir í raun að sjálfstætt starfandi læknar geta hagað sinni innheimtu eins og þeir vilja. Ríkið greiðir fyrir læknisþjónustu samkvæmt reglugerð sem sett var eftir að samningarnir runnu út, og er því um einhliða verðákvörðun að ræða. Langflestir sérfræðilæknar leggja aukagjald ofan á það gjald sem er „utan kerfis“, en í fyrri samningum hefur verið tekið fyrir slíka álagningu gjalda.

Nýverið var svo opnuð síða á heimasíðu Sjúkratrygginga, „réttindagáttin“, þar sem einstaklingur getur skoðað stöðu á greiðslum sínum. Þetta samhæfða tölvukerfi er nú notað af öllum heilsugæslum og læknastöðvum um allt land og hlutur sjúklings því reiknaður út í rauntíma. Hann ætti því ekki að lenda í því að þurfa að leggja út háar fjárhæðir fyrir heilbrigðisþjónustu og fá það svo endurgreitt síðar eftir dúk og disk. Virki kerfið rétt, á sjúklingurinn aldrei að leggja út fyrir því sem hann á ekki að greiða.

Dýrt að veikjast

Ríkið í gegnum Sjúkratryggingar Íslands hóf nýlega þátttöku í greiðslu vegna sálfræðiþjónustu barna og áfram tekur ríkið þátt í greiðslum foreldra vegna tannlækninga barna sinna. Alþingi samþykkti á síðasta ári lög um að sálfræðikostnaður yrði hluti af þessum hámarkskostnaði og færi undir hatt Sjúkratrygginga, en fyrir því hefur enn ekki fengist samþykkt fjárheimild. Eitthvað sem stjórnarandstaðan hefur gagnrýnt ríkisstjórnina mikið fyrir undanfarið ár.

Þá tekur greiðsluþátttaka einnig mið af því hvort einstaklingurinn sé með tilvísun frá heimilislækni sínum þegar leitað er til sérfræðilæknis. Þannig borga börn ekkert fyrir tíma hjá sérfræðilækni ef þau eru með tilvísun, annars borga þau 30% af gjaldskránni og Sjúkratryggingar það sem upp á vantar. Þetta „tilvísana“ kerfi er hluti af uppbyggingu og eflingu heilsugæslunnar, en framtíðarsýn heilbrigðisyfirvalda er sú að heilsugæslan eigi að vera nokkurs konar tengiliður einstaklingsins inn í kerfið í heild og að hver einstaklingur hafi sinn „verkefnastjóra“. Sérstaklega er litið til þess að slíkt kerfi muni gagnast þeim vel sem glíma við fjölþættan vanda sem krefst aðkomu fleiri en eins sérfræðilæknis.

Í stuttu máli: Alltaf að fá tilvísun ef hægt er, sérstaklega ef börn eiga í hlut.

Til viðbótar má þó nefna að í kerfinu leynist auðvitað ýmis falinn kostnaður sem leggst þyngst á tvo hópa: fólk sem býr fjarri höfuðborginni, og fólk með langvinn veikindi. Kostnaður vegna ferðalaga, gistingar, óbeins tekjutaps og hjálpartækja, svo dæmi séu tekin, er að einhverju leyti niðurgreiddur samkvæmt samningum við Sjúkratryggingar, en ekki að öllu leyti og er alveg ljóst að þrátt fyrir fögur fyrirheit um annað, þá getur enn verið dýrt að veikjast á Íslandi.

Einstaklingurinn í „kerfinu“

Þegar einstaklingur leitar sér læknisaðstoðar er hans fyrsta snerting við kerfið ýmist hverfisheilsugæsla hans eða Læknavaktin sem sinnir verkefnum heilsugæslunnar utan almenns opnunartíma, eða ef neyðin er þeim mun meiri: bráðamóttakan.

Fyrstu verkefni lækna eru ávallt að greina sjúklinginn og í tilfelli slysa að gera sjúklinginn stöðugan. Þá tekur við hin eiginlega lækning sem getur farið fram hvar sem er innan kerfisins, og stundum á mörgum stöðum samtímis. Ef tekið er dæmi af fótbrotinni ungri konu og áttræðum karlmanni með lungnaþembu, nýrnasteina og gigt, þá gæti dæmigerður ferill konunnar í gegnum kerfið verið svo að hennar fyrsta snerting væri bráðamóttakan. Þaðan færi hún í röntgenmyndatöku, svo aftur til læknisins sem myndi greina röntgenmyndina og koma fætinum í gifs með fyrirmælum um að taka því rólega í þrjár vikur. Þar sem konan var ekki lögð inn greiðir hún komugjaldið, fyrir skoðunina, myndatökuna og allt annað sem fyrir hana er gert samkvæmt verðskrá.

Að þremur viknum liðnum kemur konan aftur á spítalann til þess að láta taka af sér gifsið og í aðra myndatöku. Þá metur læknirinn það svo að einstaklingurinn ætti að fara til bæklunarlæknis til að ráðleggja um næstu skref. Konan fær því tilvísun til bæklunarlæknis, fer heim, finnur sér bæklunarlækna, bókar sér tíma og mætir með tilvísunina sína. Tilvísunin tryggir henni aðgang og ef hún væri barn, öryrki eða eldri borgari, aukna þátttöku ríkisins í greiðslum hennar. Bæklunarlæknirinn sendir hana í aðra röntgenmyndatöku og vill það svo til að sjálfstætt starfandi röntgenlæknir er í sama húsi og hann. Hún hoppar því yfir ganginn, lætur mynda sig, og kemur aftur til læknisins. Þegar hér er komið er konan komin upp í sitt mánaðarlega hámark og greiðir því ekki meira fyrir þá þjónustu sem hún fær, nema þá ef þeir sjálfstætt starfandi læknar sem hún heimsækir innheimta svokallað „aukagjald“, í skjóli lausra samninga.

Brotalamirnar enn til staðar

Ýmis vandamál eru enn til staðar þótt vissulega hafi verið unnið á þeim undanfarin ár. Enn er bið eftir viðtalstímum hjá sérfræðilæknum of löng, heilsugæslan of óaðgengileg og biðlistar eftir aðgerðum á Landspítala of langir.

Þá eru þeir til sem falla á milli kerfa. Þetta á sérstaklega við um eldra fólk sem þarf meiri umönnun en heimahjúkrun getur veitt. Tugir einstaklinga liggja nú í rúmum á Landspítalanum, of veikir til að fara heim en ekki nægilega veikir til að þurfa á spítalavist að halda. Vandinn er sá að fólkið kemst ekki að á yfirfullum hjúkrunarheimili landsins.

Enn fremur er það óneitanlega vandamál hversu óskýrt kerfið er. Flæðið í gegnum kerfið er illa útskýrt og samvinna milli kerfa ekki nægileg skýr. Það getur valdið því að tilvísun einstaklinga á milli kerfa verður ekki hnökralaus. Sögur um að fólk hafi verið sent í burt af spítala eða heilsugæslu með tilvísun og óljósar leiðbeiningar um hvert það ætti að leita næst fara reglulega á flug og enn algengara er að fólk komist hreinlega ekki að vegna biðar.

Áfram er unnið að endurbótum en heildstæð kerfisendurskoðun er þó enn ekki á dagskrá. Áfram má því búast við að bætt verði í bútasaumsteppið.

Athugasemdir eru á ábyrgð þeirra sem þær skrá. DV áskilur sér þó rétt til að eyða ummælum sem metin verða sem ærumeiðandi eða ósæmileg. Smelltu hér til að tilkynna óviðeigandi athugasemdir.

Fleiri fréttir

Pennar

Mest lesið

Nýlegt

Eyjan
Fyrir 2 dögum

Ræða Þorbjargar á Alþingi vekur athygli og furðu – Hvatti fólk til að „ferðast í svefnherberginu“ og eignast börn

Ræða Þorbjargar á Alþingi vekur athygli og furðu – Hvatti fólk til að „ferðast í svefnherberginu“ og eignast börn
Eyjan
Fyrir 2 dögum

Yfirgefur borgarstjórn og tekur við sem framkvæmdastjóri

Yfirgefur borgarstjórn og tekur við sem framkvæmdastjóri
Eyjan
Fyrir 6 dögum

Þingmaður Miðflokks líkir ríkisstjórnarsamstarfinu við faraldurinn – „Dettur mér helst í hug svartur strútur“

Þingmaður Miðflokks líkir ríkisstjórnarsamstarfinu við faraldurinn – „Dettur mér helst í hug svartur strútur“
Eyjan
Fyrir 6 dögum

Hildur vill opna eina sundlaug í Reykjavík fyrir bólusetta eldri borgara – „Tímabært að huga að opnara og frjálsara samfélagi“

Hildur vill opna eina sundlaug í Reykjavík fyrir bólusetta eldri borgara – „Tímabært að huga að opnara og frjálsara samfélagi“
Eyjan
Fyrir 1 viku

Karen Kjartansdóttir hætt hjá Samfylkingunni – „Takk elsku Karen fyrir allt“ 

Karen Kjartansdóttir hætt hjá Samfylkingunni – „Takk elsku Karen fyrir allt“ 
Eyjan
Fyrir 1 viku

Velferðarnefnd fékk gögn varðandi sóttkvíarhótelmálið afhent – Engin lögfræðileg greining

Velferðarnefnd fékk gögn varðandi sóttkvíarhótelmálið afhent – Engin lögfræðileg greining