Það var fátt fyrirferðarmeira í kosningabaráttunni síðastliðið haust en íslenska heilbrigðiskerfið. Stöðugar fregnir um slæmt ástand á Landspítalanum varð til þess að allir stjórnmálaflokkar sem buðu fram til Alþingis lögðu mikla áherslu á heilbrigðiskerfið. Í stjórnarsáttmála ríkisstjórnar Sjálfstæðisflokks, Viðreisnar og Bjartrar framtíðar segir að örugg og góð heilbrigðisþjónusta, óháð efnahag og þjóðfélagsstöðu, verði forgangsmál ríkisstjórnarinnar. Það verði einnig mótuð heilbrigðisstefna sem samhæfir og treystir heilbrigðisþjónustuna, bætir lýðheilsu og stuðlar að heilbrigði landsmanna. Í stjórnarsáttmálanum segir orðrétt:
„Stefnt skal að því að minnka greiðsluþátttöku einstaklinga í heilbrigðisþjónustu. Uppbyggingu Landspítalans við Hringbraut verður hraðað eins og kostur er og byggingu meðferðarkjarnalokið árið 2023. Aðgengi að sérfræðiþjónustu skal bætt í hinum dreifðu byggðum, meðal annars með því að efla fjarheilbrigðisþjónustu. Staða heilsugæslunnar sem fyrsta viðkomustaðar sjúklinga verður styrkt. Aðgengi að geðheilbrigðisþjónustu verður aukið, meðal annars með sálfræðiþjónustu á heilsugæslu og í framhaldsskólum.
Stuðningur verður aukinn við börn foreldra með geðvanda og sálfræðiþjónusta felld undir tryggingakerfi í áföngum. Sérstakt átak verður gert til að stytta biðtíma eftir þjónustu í heilbrigðiskerfinu. Við stefnumótun og áætlanagerð stjórnvalda verði gætt að áhrifum á heilsu og líðan íbúa. Dregið skal til framtíðar úr beinum og óbeinum kostnaði fyrir samfélagið allt með því að efla starf á sviði forvarna og lýðheilsu. Aukinn þungi verður settur í uppbyggingu í öldrunarþjónustu, sérstaklega heimahjúkrun og hjúkrunarheimili. Unnið verður að fjölgun rýma í dagþjálfun aldraðra og biðtími styttur.“
En hvað þýðir þetta í raun og veru? Frammi fyrir hverju stendur nýr heilbrigðisráðherra Óttar Proppé? Blaðamaður Pressunnar hitti Örnu Guðmundsdóttir formann Læknafélags Reykjavíkur á Læknadögum í Hörpu og fór yfir með henni það sem viðkemur heilbrigðiskerfinu í stjórnarsáttmálanum:
Það er margt mjög gott í þessum stjórnarsáttmála og áherslur í heilbrigðismálum eru margar kunnuglegar úr umræðum undanfarinna missera og ára. Stytting biðlista, auknar forvarnir og bætt lýðheilsa eru t.d. þekkt stef og það er fagnaðarefni að til standi að auðvelda aðgengi að geðheilbrigðisþjónustu og efla þátttöku tryggingakerfisins í sálfræðiþjónustu. Efling heilsugæslunnar er sömuleiðis af hinu góða og ekki síður markmiðin um aukna heimahjúkrun og fleiri pláss á hjúkrunarheimilum,
segir Arna. Sérstaklega sé hægt að gera miklu meira með öflugri heimahjúkrun en nú er og það sé bein ávísun á umtalsverðan sparnað frá fyrsta degi.
Reglugerðin sem tekur gildi 1.maí stemmir ekki við stjórnarsáttmálann
„Grundvallaratriðið í stjórnarsáttmálanum er að veita skuli örugga og góða þjónustu óháð efnahag. Þetta eru stór orð og vonandi verður staðið við þau. Það verður hins vegar ekki gert nema vel sé passað upp á greiðsluþátttöku almennings“. Arna segir að í lögunum sem voru samþykkt fyrir þinglok síðasta sumar og reglugerð sem á þeim byggir og átti að taka gildi 1.febrúar, en hefur verið frestað til 1.maí, sé ekki verið að minnka greiðsluþátttöku sjúklinga heldur sé þvert á móti verið að auka hana:
Þannig að ef það verður fyrsta verk nýs heilbrigðisráðherra að auka greiðsluþátttöku einstaklinga þá stemmir það ekki við stjórnarsáttmálann.
Kostnaðinum dreift á sjúka en ekki heilbrigða
Í þessu nýja greiðsluþátttökukerfi sem verið er að innleiða er sett þak á greiðslur þeirra sem greiða mest. Við það eru auðvitað allir sáttir. Þessir sjúklingar eru ekki skjólstæðingar stofulækna heldur Landspítalans og oftast krabbameinssjúkir sem þurfa mikla þjónustu með háum lyfja- og rannsóknarkostnaði. Það sem var ákveðið að gera var að setja þak á kostnað hvers einstaklings og taka umframkostnaðinn og dreifa honum á aðra sjúklinga í heilbrigðiskerfinu. Eðlilegra hefði verið að dreifa þessum kostnaði á ríkissjóð til þess að þeir einstaklingar sem eru svo heppnir að búa við góða heilsu leggðu einnig sitt af mörkum,
segir Arna. Með þessu fyrirkomulagi sé verið að hækka kostnaðinn hjá flestum sem nota heilbrigðisþjónustuna. Hún segir það ekki eðlilegt að hækka greiðsluþátttöku annarra sjúklinga til að mæta kostnaðinum af þakinu, frekar ætti að draga úr henni.
Ekki hlutverk læknastéttarinnar að sjá til þess að fólk sé tryggt
Arna segir þann sjúklingahóp sem muni fara verst út úr þessari fyrirhuguðu breytingu vera geðfatlaða, sem fer illa saman við fyrirheit stjórnarsáttmálans um að auka aðgengi að geðheilbrigðisþjónustu. Aðgengi verði ekki aukið með auknum kostnaði sjúklinga.
Þetta þýðir að einstaklingur sem ætlar að leita til geðlæknis þarf að borga mörgum þúsundum króna meira við fyrstu komu. Við höfum sérstakar áhyggjur af þessum sjúklingum.
Hún er innkirtlalæknir og starfar bæði á Landspítalanum og á einkastofu, hún segir sína sjúklinga borga þjónustuna að stórum hluta nú þegar:
„Ef þeir eiga nú að borga enn stærri hluta má auðvitað spyrja þeirrar spurningar hvort fólk þurfi að tryggja sig með öðrum hætti en eingöngu almannatryggingunum. Ef t.d. mínir sjúklingar eru, vegna aukinnar greiðsluþátttöku einstaklinganna, farnir að greiða nánast fullt verð þyrftu þeir auðvitað að hugsa sinn gang. Ef stór hluti sjúklinganna greiðir 90% af kostnaði, þá er etv ekki fýsilegt fyrir læknana að vera á samningi.
Það er ekki hlutverk læknastéttarinnar að sjá til þess að fólk sé tryggt. Það er verkefni stjórnvalda. Það er hins vegar okkar hlutverk að tryggja góða heilbrigðisþjónustu. Og ef stjórnvöld ætla ekki að tryggja fólk almennilega og tryggingaverndin orðin hvorki fugl né fiskur, þá getur vel verið að fólk þurfi að fara horfa eitthvað annað, t.d. til stóru tryggingafélaganna. Þá væri að mínu viti illa komið fyrir íslensku heilbrigðiskerfi,“
segir Arna. Um leið og fólk leiti annað eftir tryggingavernd opnist á þann möguleika að læknar í einkarekstri verði samningslausir við hið opinbera og að slíkir samningar verði einungis heftandi fyrir starfsemina.
Stöndum við þá frammi fyrir heilbrigðiskerfi sambærilegu því bandaríska?
„Þessi samlíking við Bandaríkin eins og einhverja grýlu finnst mér reyndar ekki sanngjörn. Ég lærði sjálf í Bandaríkjunum og þar er hægt að fá bestu mögulegu heilbrigðisþjónustu í veröldinni. Við höfum hins vegar engan áhuga á að taka upp tryggingakerfið þeirra og í umræðunni megum við aldrei rugla saman heilbrigðiskerfinu og tryggingakerfinu, hvorki þegar við ræðum stöðu mála hér á landi né annars straðar.“
Arna segir að ef ríkisstjórnin ætli að tryggja örugga og góða heilbrigðisþjónustu óháð efnahag þá sé nauðsynlegt að hafa góða tryggingavernd, það þýði að þeir sem eigi undir högg að sækja hafi efni á að fara til læknis:
Rannsóknir hafa sýnt að fólk veigrar sér við að fara til læknis vegna kostnaðar. Hvernig verður það þá þegar fólk þarf að borga enn meira fyrir fyrstu komu?
Afar flókið kerfi
Setningu reglugerðarinnar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu hefur verið frestað til 1.maí, en hún átti að taka gildi um þessi mánaðamót. Greint var frá því í fréttum í byrjun janúar að heilsugæslan á höfuðborgarsvæðinu teldi að undirbúningstíminn væri ekki nógu langur. Arna segir greiðsluþátttökukerfið mjög flókið og því taki tíma að innleiða það:
Þetta er mjög flókið útreikningskerfi. Læknar eiga erfitt með að skilja það og mér er til efs að þingmennirnir sem samþykktu þetta hafi áttað sig almennilega á því heldur,
segir Arna. Kerfið gengur út á að greiðslur sjúkratryggðra mynda svonefndan afsláttargrunn. Hann lækkar hins vegar um 1/6 af hámarksgreiðslu hvers mánaðar við hver mánaðamót. Ef sjúklingur er að spá í hvað væntanleg heimsókn muni kosta hann, þá er hægt að reikna það út í Excel hafi maður dagsetningar og upphæð allra greiðslna, viti mánaðarhámarkið og hvað margir mánuðir eru frá hverri heimsókn.
Í rauninni veit hvorki læknirinn né sjúklingurinn hvað næsta læknisheimsókn muni kosta. Tölvukerfin skilja hlutina aldrei betur en forritararnir og kerfin þurfa að auki tíma til að vinna. Til þess að þetta virki, þurfa allir þjónustuveitendur að vera beintengdir og kerfið að virka í rauntíma.
Tilvísanakerfi sem mismunar eftir efnahag
Í reglugerðinni er það haft sem meginregla að samskipti sjúklings við lækni eigi að hefjast hjá heimilis- eða heilsugæslulækni, en það segir í stjórnarsáttmálanum að styrkja eigi heilsugæsluna sem fyrsta viðkomustað fólks í heilbrigðiskerfinu. Arna segir að tilvísanakerfishluti reglugerðarinnar, sem tengist ekki greiðsluþátttökukerfinu, og á einungis við börn, mismuni fólki eftir efnahag:
Þetta kerfi virkar þannig að fólk á fyrst að fara á heilsugæsluna og ef heilsugæslan getur ekki leyst vandamálið, sem hún getur reyndar í mörgum tilfellum, þá er gefin út tilvísun til barnalæknis eða annars sérfræðings. Viðtal við hann, sem áður kostaði tæplega eitt þúsund krónur, fæst þá án endurgjalds með tilvísun. Hinn möguleikinn er að fara beint til barnalæknis, t.d. til að stytta ferlið og spara tíma. Þá borgar foreldri 60% af fullu gjaldi. Það geta ekki allir leyft sér þann valkost og þarna er verið að mismuna eftir efnahag,
segir Arna. Arna telur að beiðni heilsugæslunnar um frestun reglugerðarinnar hafi meðal annars getað verið vegna tilvísanahlutans:
„Vegna þess að komur barna til sérfræðilækna voru 100 þúsund á síðasta ári, þannig að menn sjá eflaust fyrir sér vandkvæði á því að allar þessar heimsóknir leggist í einu vetfangi á heilsugæsluna.“
Þannig að ef ríkisstjórnin vill standa við stjórnarsáttmálann þá þurfi að endurskoða þessa reglugerð?
„Það þarf að endurskoða þessa reglugerðarsetningu og lögin í heild sinni. Lögin voru samþykkt samhljóða á Alþingi og það voru allir ægilega glaðir. Það sem ég óttast er að hérna sé verið að draga úr gæðum þjónustunnar án þess að spara nokkurn pening,“
segir Arna. Hún segir að margir kvillar barna séu þess eðlis að læknishjálp sé einföld og sérfræðiþekking barnalækna sé óþörf. Ef heilsugæslan sé hins vegar undirmönnuð, eða t.d. að hluta mönnuð af læknanemum og kandídötum, dragi það auðvitað úr gæðum þjónustunnar.
En það er heldur engum greiði gerður með oflækningum, kannski er í sumum tilfellum óþarfi að fá barnalækni til að skoða barn með kvef en í öðrum tilfellum gæti aukin og sérhæfðari menntun auðvitað tryggt betri þjónustu. Ef stjórnvöld eru hins vegar staðráðin í því að draga úr sérfræðiþjónustu og treysta á almenna þekkingu heilsugæslunnar finnst mér lágmark að þau sýni fram á fjárhagslegan sparnað af þeirri breytingu. Eins og myndin blasir við mér um þessar mundir er sparnaðurinn hins vegar vandfundinn svo ekki sé meira sagt.
En ef barnalæknirinn er á heilsugæslustöðinni?
Þá erum við að tala um allt annað kerfi og samþætting sérfræðiþjónustu við heilsugæsluna gæti vissulega orðið framfaraskref. Ég kynntist slíku kerfi t.d. þegar þegar ég var í námi sem lyflæknir í Bandaríkjunum og starfaði þar á slíkri heilsugæslustöð. Þjónustan var í alla staði til fyrirmyndar og auðvitað getum við komið okkur upp svoleiðis kerfi, en það er ekki það sem er verið að gera hérna og hefur ekki verið til umræðu.
Arna segir það möguleika í framtíðinni að auka samstarf sérfræðilækna og heilsugæslunnar, til dæmis sé nú íslenskur hjartalæknir að vinna að slíku kerfi í Svíþjóð:
„Við eigum örugglega eftir að sjá meiri samvinnu af þessum toga og vonandi mun Landspítalinn líka taka þátt í þeirri þróun. Hann þarf að forðast það að einangra sig, t.d. með því að halda öllum læknum sínum í fullu starfi innan veggja spítalans eingöngu. Þeir eiga að mínu viti að vera hluti af þeirri stóru og öflugu heild heilbrigðisstarfsmanna sem í krafti fjölbreytni og útsjónarsemi gjörnýta hverja krónu til að tryggja sem hagkvæmasta og besta heilbrigðisþjónustu um land allt. Til þess að það takist eru sveigjanleiki og samstarf lykilatriði.“
Í nánustu framtíð segir Arna margt gott vera að gerast, nefnir hún sérstaklega rafrænan aðgang sjúklinga að eigin sjúkraskrám, en Embætti landlæknis vinnur nú að verkefninu Heilsuvera. Ísland sé töluvert á eftir öðrum löndum þegar kemur að þessum þætti, en þá sé til dæmis hægt að sleppa að hringja í sjúkling með niðurstöður úr blóðprufu heldur hafi viðkomandi þá bara aðgang að sínum heilsufarsupplýsingum og rannsóknarniðurstöðum í gegnum netið.
Landspítalinn eins og fótboltalið sem hefur engan til að keppa við
Einkarekstur í heilbrigðiskerfinu er mjög umdeildur á Íslandi. Samkvæmt könnun Rúnars Vilhjálmssonar prófessor í félagsfræði við hjúkrunardeild Háskóla Íslands, sem framkvæmd var af Félagsvísindastofnun, telur yfirgnæfandi meirihluti Íslendinga að hið opinbera ætti fyrst og fremst að reka heilbrigðisþjónustuna. Arna segir þessa umræðu á miklum villigötum og þessa könnun hafa verið meingallaða, þó hún sé sjálf hlynnt einkarekstri þá hefði hún samt svarað könnuninni líkt og hún væri honum mótfallin:
Ég vil að ríkið greiði fyrir heilbrigðisþjónustuna, en mér er alveg sama hver rekur þjónustuna.
Hvers vegna reka læknar sínar eigin stofur?
Til að fá sjálfstæði. Það eins og í hverju öðru fagi, það vilja ekki allir vinna hjá ríkinu. Þú vilt bara reka þitt eigið fyrirtæki og ráða þitt eigið samstarfsfólk. Einkareksturinn veitir líka aðhald. Ég hef heyrt þá samlíkingu að Landspítalinn sé eins og fótboltalið sem hefur engan til að keppa við, það séu ekki einu sinni æfingaleikir. Spítalinn hefur auðvitað gott af því að geta borið sig saman við aðra og bæði fyrir heilbrigðisstarfsfólk og sjúklinga er ákaflega mikilvægt að eiga valkosti um vinnustað og þjónustuveitendur eftir því sem unnt er,
segir Arna. Hún segir þó langt í frá alslæmt að hafa stóran spítala. Þá gefist möguleiki á stærri teymisvinnu og meiri sérhæfingu:
Við erum kannski ekki orðin nógu stór til að hafa tvo öfluga spítala, hingað til höfum við ekki sýnt að við séum með nógu gott tryggingakerfi til að geta rekið einkaspítala í samkeppni við Landspítalann. En við getum vel haft minni starfsstöðvar úti í bæ sem taka að sér afmörkuð verkefni sem veita visst aðhald. Ég held að það sé háskaleg braut að hafa bara einn vinnustað fyrir heilbrigðisstarfsfólk.
Hægt að komast upp með sama rúmafjölda og nú
Staðsetning spítalans hefur verið í deiglunni undanfarið, Framsóknarflokkurinn boðaði fyrir kosningar að byggja eigi spítalann á öðrum stað en núverandi ríkisstjórn hyggst klára uppbygginguna við Hringbraut. Hvorki LÍ né LR hefur gefið upp afstöðu til staðsetningar spítalans, segir Arna skiptar skoðanir um málið innan læknastéttarinnar en það sé þörf á nýjum spítala sem fyrst, það sé ekki eftir neinu að bíða. Læknafélögin hafa ekki ályktað um stærð á nýjum spítala, hvernig verður ástandið ef rúmafjöldinn verður á sami á nýja spítalanum og nú?
Ég tel það vera mikilvægt að gefa þá í á öðrum stöðum. Ég var að koma út af fyrirlestri þar sem var verið að kynna niðurstöður frá slysadeildinni, þar kom í ljós að helmingur þeirra sem leita á bráðamóttöku Landspítala þurfa ekki á bráðaþjónustu spítala að halda. Þessir sjúklingar geta verið annarsstaðar, þar getur heilsugæslan komið sterk inn.
Komumst við upp með að byggja nýjan spítala án þess að fjölga plássum með því að leggja meiri áherslu á aðra staði í heilbrigðiskerfinu?
Já, ég tel það. Ef við höfum öflug einkarekin fyrirtæki sérfræðilækna úti í bæ, sem í dag sinna einum þriðja hluta allra læknisheimsókna. Fólk áttar sig oft ekki á því hvað þetta er stór hluti af heilbrigðiskerfinu, og margt bendir til þess að einkareksturinn sinni sjúklingum fyrir mun minni kostnað en aðrir hlutar kerfisins. Einkarekin sérfræðiþjónusta tekur á móti um níu þúsund sjúklingum í hverri viku og við verðum hvergi vör við annað en að fólk sé afar sátt við þjónustuna.
Ari Brynjólfsson – ari@pressan.is
