„Til umfjöllunar í fjölmiðlum er nú alvarlegt atvik á Landspítala frá árinu 2012 sem var okkur öllum þungbært,“ segir Páll Matthíasson, forstjóri Landspítalans, í nýjum forstjórapistli. Hann segir að óhjákvæmilega geta alltaf orðið í hröðu og flóknu starfsumhverfi Landspítalans, þó svo öryggi sjúklinga sé alltaf í fyrirrúmi. Á þessu ári hafi 4 alvarleg atvik átt sér stað á Landsspítalanum, en að meðal tali eiga 12-16 slík sér stað á ári hverju.
Umfjöllunin sem Páll vísar til er um alvarlegt atvik sem átti sér stað á Landspítalanum árið 2012 þegar Guðmundur Már Bjarnason lét lífið eftir röð mistaka á Landspítalanum. Spítalinn og hjúkrunarfræðingurinn sem annaðist mannin voru sýknuð í refsimálum, en í apríl var Landspítalanum þó gert skylt að greiða afkomendum Guðmundar bætur í skaðabótamáli.
Páll bendir á að við aðstæður á borð við þær sem ríki á Landspítalanum sé alltaf möguleiki fyrir hendi að mistök eigi sér stað. Eðli þjónustunnar sem er veitt á spítalanum sé þannig með farin að mistök geti haft alvarlegar afleiðingar bæði fyrir sjúklinga og fjölskyldur þeirra.
„Sömuleiðis eru starfsfólki, sem er hluti af þeirri atvikakeðju sem til harmleiksins leiðir, málin afar þungbær.“
Raunveruleikinn á Landspítalanum er því þannig að alltaf er fyrir hendi möguleiki á mistökum. Þetta sérst einkum af þeim hætti starsfmanna að telja þá daga sem líða milli alvarlegra atvika. Náðu nýlega 52 dagar að líða á milli atvika, en síðasta atvikið átti sér stað í síðasta mánuði.
„Á ári hverju verða hjá okkur 12-16 alvarleg atvik en það er þó nokkuð breytilegt. Á þessu ári hafa orðið 4 slík atvik. Við höfum haft þann háttinn á hér á Landspítala að telja þá daga sem líða milli atvika og nú í júní þurftum við að færa töluna úr 52 dögum í 0. Það tekur á okkur öll þegar slíkir atburðir verða og því afar áríðandi að greina málin vel innahúss hjá okku ren það hefur engin áhrif á hvaða ákvarðanir eftirlitsaðilar eða lögregla, eftir atvikum, kunna að taka. Okkar markmið er að læra af mistökunum og gera betur.“
Páll segir að Landsspítalinn hafi lagt upp í séstaka öryggisvegferð á árinu 2011 og síðan þá unnið að því að innleiða örygismenningu, eina tegund vinnustaðamenningar er varðar sameiginlegt viðhorf og gildismat til öryggis starfsmanna og velferðar sjúklinga. Eitt grundvallar einkenni slíkrar menningar sé að hún sé réttlát.
„Starfsmenn þurfa að þora að stíga fram og ræða um það sem fer úrskeiðis í starfseminni án þess að óttast það að vera refsað fyrir mannlegar yfirsjónir og heiðarleg mistök sín. Á sama tíma er engin linkind gagnvart linkind gagnvart andfélagslegri hegðun eða illum ásetningi.“
Þegar mistök eiga sér stað, eða eitthvað fer úrskeiðis þá er atvikið skráð og flokkað eftir alvarleika. Annars vegar eftir alvarleika skaðans sem sjúklingur verður fyrir og hins vegar eftir líkindum á að atvikið endurtaki sig.
„Atvik telst alvarlegt ef sjúklingur verður fyrir- eða hefði getað orðið fyrir, svo miklum skaða að af hlýst/hefði getað hlotist varanlegur miski eða dauði.“
Alvarleg atvik hafa sinn farveg eftr að þau komi upp. Þau eru tilkynnt til Landlæknis, jafnvel lögreglu. Eins er atvikið rannsakað innan Landspítalans til að læra af og skilja betur hvernig og hvers vegna atvikið átti sér stað.
„Þar með getum við fundið árangursríkari leiðir ti lað tryggja að atvikið endurtaki sig ekki og þannig setjum við sjúklinginn í öndvegi.“
„Alvarleg atvik hjá okkur hafa gríðarleg áhrif á skjólstæðinga okkar og fjölskyldur þeirra enda gerir fólk öllu jafna ráð furir því að á Landspítala sé það í öruggri höfn og starfsfólkið okkar skynji það einnig. Verkefni okkar eru að tryggja með öllum tiltækum leiðum að sú tilfinning eigi sér örugga stoð í raunveruleikanum og það gerum viðb est með opinni öryggismenningu.“
Blaðamaður DV sendi fyrirspurn á Landspítalann og leitaði eftir upplýsingum um þau atvik sem hefðu átt sér stað það sem af er þessu ári. Í svari frá spítalanum var bent á að þau atvik væru enn til rannsóknar og þar sem jafnan kæmu einstaklingar við sögu í slíkum atvikum þá varði upplýsingarnar við persónuverndarlok.
„Þessum málum er ekki lokið af hálfu okkar eða annarra sem kunna að hafa það til meðferðar.“
